1. Strona główna
  2. /
  3. Konsultacja

Wypełnij formularz
konsultacyjny online

W przypadku problemów prosimy o przesłanie zdjęć bezpośrednio na adres: recepcja@drkierach.pl

Podaj Swoje dane








    * Pola obowiązkowe

    Zdjęcia

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Wybierz zdjęcie

    Miejsce łysienia *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Wybierz zdjęcie

    Tył głowy *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Wybierz zdjęcie

    Bok lewy *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Wybierz zdjęcie

    Bok prawy *

    * Maksymalny rozmiar zdjęcia 1MB, pole obowiązkowe

    Dodatkowe informacje

    Typ łysienia

    Łysienie męskie

    Łysienie damskie

    Rodzaj włosów

    Stosowane leczenie

    Doustne leki przeciw wypadaniu włosów

    Leki do stosowania miejscowo na skórę głowy