1. Strona główna
  2. /
  3. Konsultacja

Wypełnij formularz
konsultacyjny online

W przypadku problemów prosimy o przesłanie zdjęć bezpośrednio na adres: recepcja@drkierach.pl

Podaj Swoje dane








    * Pola obowiązkowe

    Zdjęcia

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Miejsce łysienia *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Tył głowy *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Bok lewy *

    Przeciągnij tutaj swoje zdjęcie lub

    Bok prawy *

    * Maksymalny rozmiar zdjęcia 1MB, pole obowiązkowe

    Dodatkowe informacje

    Typ łysienia

    Łysienie męskie

    Łysienie damskie

    Rodzaj włosów

    Stosowane leczenie

    Doustne leki przeciw wypadaniu włosów

    Leki do stosowania miejscowo na skórę głowy

    UMÓW SIĘ ZADZWOŃ