Wypełnij formularz
konsultacyjny online

W przypadku problemów prosimy o przesłanie zdjęć bezpośrednio na adres: recepcja@drkierach.pl

Podaj Swoje dane








    * Pola obowiązkowe

    Zdjęcia

    * Maksymalny rozmiar zdjęcia 1MB

    Dodatkowe informacje

    Typ łysienia

    Łysienie męskie

    Łysienie damskie

    Rodzaj włosów

    Stosowane leczenie

    Doustne leki przeciw wypadaniu włosów
    Leki do stosowania miejscowo na skórę głowy