Zespół DIC – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Zespół DIC (ang. Disseminated Intravascular Coagulation) to poważne zaburzenie hemostazy, które może zagrażać życiu, szczególnie w kontekście ciąży. Charakteryzuje się jednoczesnym tworzeniem licznych mikrozakrzepów w naczyniach krwionośnych i zwiększonym ryzykiem krwawień z powodu zużycia czynników krzepnięcia. W ciąży DIC jest najczęściej powikłaniem innych stanów, takich jak preeklampsja, rzucawka, zespół HELLP czy odklejenie łożyska. W artykule wyjaśnimy, czym jest zespół DIC, jakie są jego objawy, przyczyny, metody leczenia oraz jak można minimalizować ryzyko jego wystąpienia w ciąży.

Czym jest zespół DIC?

Zespół DIC to patologiczny proces, w którym dochodzi do niekontrolowanej aktywacji układu krzepnięcia, prowadzącej do:

• Tworzenia mikrozakrzepów: Małe skrzepy blokują naczynia krwionośne, powodując niedotlenienie tkanek i uszkodzenie narządów (np. nerek, wątroby, płuc).
• Zużycia czynników krzepnięcia: Intensywne krzepnięcie prowadzi do wyczerpania płytek krwi i czynników krzepnięcia (np. fibrynogenu), co zwiększa ryzyko krwawień.
• Stan zapalny: zespół DIC często towarzyszy ogólnoustrojowemu zapaleniu, pogłębiając uszkodzenie naczyń.

Zespół DIC nie jest chorobą samą w sobie, lecz powikłaniem innych stanów, które wywołują nadmierną aktywację układu krzepnięcia. W ciąży jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ może prowadzić do ciężkich powikłań dla matki i płodu.

• Częstość występowania: zespół DIC występuje rzadko (ok. 0,03–0,35% ciąż), ale jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek w przypadku powikłań położniczych.
• Przebieg: zespół DIC może mieć charakter ostry (nagły, gwałtowny) lub przewlekły (powolny, mniej nasilony). W ciąży dominuje postać ostra.
• Znaczenie w ciąży: zespół DIC jest najczęściej związany z powikłaniami położniczymi, takimi jak odklejenie łożyska, krwotok poporodowy, preeklampsja, zespół HELLP, obumarcie płodu czy infekcje.

Zespół DIC wymaga natychmiastowej interwencji medycznej na oddziale intensywnej terapii, a leczenie koncentruje się na usunięciu przyczyny, stabilizacji hemostazy i wsparciu funkcji narządów.

Objawy – zespół DIC

Objawy DIC są zróżnicowane i zależą od przyczyny, nasilenia oraz dominującego mechanizmu (zakrzepy vs. krwawienia). W ciąży objawy mogą być maskowane przez inne powikłania, takie jak preeklampsja czy krwotok.

Objawy związane z krwawieniami:

• Krwotoki zewnętrzne:
  • Krwawienie z dróg rodnych (obfite, niekontrolowane, np. w krwotoku poporodowym).
  • Krwawienia z dziąseł, nosa lub miejsc wkłuć.
• Siniaki i wybroczyny: Łatwe powstawanie siniaków, drobne krwawienia podskórne (petechie).
• Krwawienia wewnętrzne:
  • Krwawienie do przewodu pokarmowego (czarne stolce, fusowate wymioty).
  • Krwawienie do jamy brzusznej lub mózgu (rzadziej).

Objawy związane z mikrozakrzepami:

• Uszkodzenie narządów:
  • Nerki: Skąpomocz, obrzęki, ostra niewydolność nerek.
  • Wątroba: Żółtaczka, ból w nadbrzuszu.
  • Płuca: Duszność, obrzęk płuc.
  • Mózg: Bóle głowy, zaburzenia świadomości, drgawki.
• Gorączka i osłabienie: Wynikające z niedotlenienia tkanek i stanu zapalnego.

Objawy specyficzne w ciąży:

• Krwawienie z macicy: Szczególnie w przypadku odklejenia łożyska lub krwotoku poporodowego.
• Zmniejszenie ruchów płodu: Wskazujące na niedotlenienie płodu.
• Objawy preeklampsji lub zespołu HELLP: Ból w nadbrzuszu, nudności, wysokie ciśnienie krwi, białkomocz, które mogą współistnieć z DIC.

Uwaga: Objawy takie jak obfite krwawienie, duszność, skąpomocz, silny ból lub zaburzenia świadomości wymagają natychmiastowego zgłoszenia się na SOR lub wezwania pogotowia. Zespół DIC może szybko prowadzić do wstrząsu lub niewydolności wielonarządowej.

Przyczyny zespołu DIC w ciąży

Zespół DIC w ciąży jest zwykle wtórny do innych stanów, które wyzwalają nadmierną aktywację układu krzepnięcia. Najczęstsze przyczyny to:

• Odklejenie łożyska: Nagłe oddzielenie łożyska od macicy, prowadzące do uwolnienia czynników prozakrzepowych i krwotoku.
• Krwotok poporodowy: Masowe krwawienie po porodzie, np. z powodu atonii macicy lub urazu dróg rodnych.
• Preeklampsja i rzucawka: Ciężkie nadciśnienie ciążowe i drgawki, które uszkadzają naczynia i aktywują krzepnięcie.
• Zespół HELLP: Hemoliza, uszkodzenie wątroby i małopłytkowość, często współistniejące z DIC.
• Obumarcie płodu: Uwolnienie tkanek płodowych do krwi matki wyzwala krzepnięcie.
• Zator płynem owodniowym: Rzadkie, ale groźne powikłanie, w którym płyn owodniowy dostaje się do krwiobiegu matki, powodując zespół DIC i wstrząs.
• Infekcje: Ciężkie infekcje połogowe, sepsa lub wewnątrzmaciczne zapalenie błon płodowych.
• Ciąża zaśniadowa: Rzadka patologia ciąży, związana z nieprawidłowym rozwojem łożyska.
• Inne: Urazy, nowotwory, reakcje na transfuzje krwi.

Czynniki ryzyka DIC w ciąży:

• Wiek matki powyżej 35 lat.
• Ciąża mnoga (bliźnięta, trojaczki).
• Otyłość (BMI powyżej 30).
• Nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca.
• Wcześniejsza preeklampsja, zespół HELLP lub zespół DIC.
• Choroby autoimmunologiczne (np. toczeń układowy).
• Złe warunki społeczno-ekonomiczne, ograniczony dostęp do opieki prenatalnej.

Skutki i powikłania zespołu DIC

DIC jest stanem zagrażającym życiu, który może prowadzić do poważnych powikłań dla matki i płodu, jeśli nie zostanie szybko opanowany.

Powikłania dla matki:

• Niewydolność wielonarządowa:
  • Nerki: Ostra niewydolność nerek, wymagająca dializ.
  • Wątroba: Niewydolność wątroby, żółtaczka.
  • Płuca: Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
  • Mózg: Udar, obrzęk mózgu, śpiączka.
• Wstrząs krwotoczny: Wynikający z masywnych krwawień.
• Krwotoki wewnątrzczaszkowe: Zagrażające życiu, szczególnie przy niskiej liczbie płytek krwi.
• Sepsis: Wtórne zakażenie w wyniku osłabienia organizmu.
• Śmierć matki: Rzadka w krajach rozwiniętych, ale możliwa w nieleczonych przypadkach.

Powikłania dla płodu:

• Niedotlenienie płodu: Wynikające z mikrozakrzepów w łożysku lub krwotoku matki.
• Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (IUGR): Z powodu niedostatecznego ukrwienia.
• Przedwczesny poród: Często konieczny dla ratowania życia matki.
• Obumarcie płodu: W skrajnych przypadkach, gdy zespół DIC uniemożliwia utrzymanie ciąży.

Długoterminowe skutki:

• Dla matki: Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, niewydolności nerek, zespołu stresu pourazowego (PTSD).
• Dla dziecka: Ryzyko opóźnień rozwojowych, jeśli poród był przedwczesny lub doszło do niedotlenienia.
• Kolejne ciąże: Wyższe ryzyko powikłań, takich jak preeklampsja lub DIC, wymagające ścisłego nadzoru.

Diagnostyka zespołu DIC

Diagnoza DIC opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych, które potwierdzają zaburzenia krzepnięcia i uszkodzenie narządów. W ciąży diagnoza jest skomplikowana, ponieważ niektóre parametry (np. fibrynogen) mogą być fizjologicznie zmienione.

Kluczowe badania laboratoryjne:

• Liczba płytek krwi: Spadek poniżej 100 000/µl (małopłytkowość).
• Czas protrombinowy (PT) i APTT: Wydłużone, wskazujące na zużycie czynników krzepnięcia.
• Fibrynogen: Obniżony poziom (poniżej 200 mg/dl), co jest nietypowe w ciąży, gdzie zwykle jest podwyższony.
• D-dimery: Znacznie podwyższone, wskazujące na rozpad skrzepów.
• Hemoliza: Podwyższony LDH, bilirubina, obniżona haptoglobina, obecność schistocytów w rozmazie krwi.
• Funkcja narządów:
  • Kreatynina i mocznik (uszkodzenie nerek).
  • ALT, AST (uszkodzenie wątroby).
  • Markery sepsy (CRP, prokalcytonina) w przypadku infekcji.

Badania kliniczne:

• Pomiar ciśnienia krwi: Często podwyższone w preeklampsji lub zespole HELLP.
• Badanie moczu: Białkomocz w przypadku współistniejącej preeklampsji.
• USG płodu: Ocena dobrostanu płodu, przepływów w naczyniach pępowinowych (USG Doppler).
• Kardiotokografia (KTG): Monitorowanie tętna płodu.

Kryteria diagnostyczne:

DIC potwierdza się, gdy występują:

• Objawy kliniczne (krwawienia, objawy narządowe).
• 3 lub więcej nieprawidłowe wyniki laboratoryjne (np. niski fibrynogen, wydłużony PT/APTT, podwyższone D-dimery, małopłytkowość).
• Potwierdzona przyczyna wyzwalająca (np. odklejenie łożyska, preeklampsja).

Diagnoza jest stawiana w trybie nagłym, a leczenie rozpoczyna się natychmiast.

Leczenie zespołu DIC

Leczenie DIC w ciąży koncentruje się na trzech głównych celach: usunięciu przyczyny, stabilizacji hemostazy i wsparciu funkcji narządów. Wymaga ono ścisłej opieki na oddziale intensywnej terapii.

1. Leczenie przyczyny

• Odklejenie łożyska lub krwotok poporodowy:
  • Natychmiastowe zakończenie ciąży (cesarskie cięcie lub poród siłami natury, w zależności od stanu).
  • Transfuzje krwi, osocza lub koncentratów czerwonych krwinek dla uzupełnienia utraty krwi.
• Preeklampsja/zespół HELLP:
  • Siarczan magnezu dożylnie dla zapobiegania drgawkom (rzucawce).
  • Leki przeciwnadciśnieniowe (labetalol, nifedypina) dla kontroli ciśnienia krwi.
  • Poród jako ostateczne leczenie.
• Infekcje:
  • Antybiotyki o szerokim spektrum w przypadku sepsy.
  • Leczenie przyczynowe (np. usunięcie zakażonego materiału z macicy).
• Zator płynem owodniowym:
  • Stabilizacja hemodynamiczna (płyny dożylne, tlenoterapia).
  • Pilny poród.
• Obumarcie płodu:
  • Ewakuacja macicy (poród lub łyżeczkowanie) dla zapobiegania dalszemu wyzwalaniu DIC.

2. Stabilizacja hemostazy

• Transfuzje:
  • Osocze świeżo mrożone: Uzupełnia czynniki krzepnięcia (2–4 jednostki co 4–6 godzin, w zależności od APTT/PT).
  • Koncentraty płytek krwi: Przy liczbie płytek poniżej 50 000/µl lub aktywnych krwawieniach.
  • Koncentraty czerwonych krwinek: Przy niedokrwistości (hemoglobina poniżej 7 g/dl).
  • Krioprecypitat: Przy niskim poziomie fibrynogenu (poniżej 100 mg/dl).
• Heparyna:
  • Stosowana w wybranych przypadkach (np. przewlekłe DIC, dominacja zakrzepów) w niskich dawkach (np. heparyna drobnocząsteczkowa).
  • Kontrowersyjna w ciąży z powodu ryzyka krwawień – decyzja indywidualna.
• Koncentraty czynników krzepnięcia:
  • Rekombinowany czynnik VIIa lub koncentrat kompleksu protrombiny (PCC) w ciężkich krwawieniach, gdy inne metody zawodzą.
• Kwas traneksamowy:
  • W przypadku masywnych krwawień poporodowych, dla stabilizacji skrzepów.

3. Wsparcie funkcji narządów

• Niewydolność nerek: Dializa w przypadku ostrej niewydolności nerek.
• Obrzęk płuc: Diuretyki (furosemid), tlenoterapia, wspomaganie oddechowe.
• Niewydolność wątroby: Monitorowanie enzymów wątrobowych, unikanie leków hepatotoksycznych.
• Wstrząs: Płyny dożylne, leki inotropowe (np. dopamina) dla stabilizacji ciśnienia.
• Obrzęk mózgu: Mannitol, hiperwentylacja, sterydy w wybranych przypadkach.

4. Zakończenie ciąży

• Poród: Kluczowy w leczeniu DIC w ciąży, ponieważ usuwa przyczynę (np. łożysko, płód).
  • Cesarskie cięcie: W nagłych przypadkach, przy ciężkim stanie matki lub płodu.
  • Poród siłami natury: Jeśli stan matki i płodu na to pozwala.
  • Sterydy: Betametazon lub deksametazon przy ciąży powyżej 34. tygodnia, dla dojrzewania płuc płodu.
• Po porodzie:
  • Monitorowanie parametrów krzepnięcia przez 24–72 godziny.
  • Kontynuacja transfuzji i leczenia przyczynowego (np. antybiotyki w sepsie).

5. Opieka poporodowa

• Intensywne monitorowanie na OIOM-ie przez 24–72 godziny.
• Badania kontrolne (morfologia, PT/APTT, fibrynogen, D-dimery) przez 1–2 tygodnie.
• Wsparcie psychologiczne w przypadku traumy, straty ciąży lub przedwczesnego porodu.
• Konsultacje nefrologiczne, hepatologiczne lub kardiologiczne w razie trwałych uszkodzeń narządów.

Zapobieganie zespołowi DIC w ciąży

Zapobieganie DIC polega na wczesnym wykrywaniu i leczeniu stanów, które mogą go wywołać, oraz minimalizowaniu czynników ryzyka.

1. Regularna opieka prenatalna

• Wizyty u ginekologa:
  • Regularne pomiary ciśnienia krwi, badania moczu (białkomocz) i morfologii dla wykrycia preeklampsji lub zespołu HELLP.
  • Częstsze wizyty w ciążach wysokiego ryzyka (nadciśnienie, cukrzyca, ciąża mnoga).
• Badania diagnostyczne:
  • USG Doppler (20.–24. tydzień) dla oceny ryzyka preeklampsji.
  • Monitorowanie parametrów krzepnięcia (płytki, fibrynogen) u kobiet z objawami preeklampsji lub zespołu HELLP.
  • KTG i USG płodu dla oceny dobrostanu.

2. Profilaktyka preeklampsji i zespołu HELLP

• Niskie dawki aspiryny:
  • 75–150 mg dziennie od 12. tygodnia ciąży u kobiet z wysokim ryzykiem (np. wcześniejsza preeklampsja, nadciśnienie).
  • Zmniejsza ryzyko preeklampsji i powikłań, takich jak DIC.
• Suplementacja wapnia:
  • 1–2 g dziennie u kobiet z niskim spożyciem wapnia.
• Witamina D:
  • 2000 IU dziennie dla utrzymania zdrowia naczyń krwionośnych.

3. Zdrowy styl życia

• Dieta:
  • Bogata w warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty, chude białko.
  • Ograniczenie soli i przetworzonej żywności.
• Aktywność fizyczna:
  • Umiarkowane ćwiczenia (spacery, joga dla ciężarnych) przez 30 minut dziennie, 5 dni w tygodniu.
• Kontrola masy ciała:
  • Utrzymanie prawidłowego BMI przed ciążą i odpowiedniego przyrostu wagi w ciąży.

4. Kontrola chorób przewlekłych

• Nadciśnienie: Leczenie przed ciążą i w trakcie (np. metylodopa).
• Cukrzyca: Utrzymanie prawidłowej glikemii.
• Choroby autoimmunologiczne: Konsultacje z reumatologiem.

5. Szybka reakcja na powikłania

• Odklejenie łożyska: Pilny poród przy objawach (krwawienie, ból brzucha, brak ruchów płodu).
• Krwotok poporodowy: Natychmiastowe podanie oksytocyny, masaż macicy, ewentualnie zabieg chirurgiczny.
• Infekcje: Szybkie leczenie antybiotykami w przypadku gorączki lub objawów sepsy.
• Preeklampsja/zespół HELLP: Hospitalizacja, siarczan magnezu, leki przeciwnadciśnieniowe, wczesny poród.

6. Świadomość objawów

• Edukacja pacjentek o objawach zespołu DIC (krwawienia, siniaki, duszność, skąpomocz).
• Natychmiastowe zgłaszanie niepokojących symptomów ginekologowi lub na SOR (szpitalny oddział ratunkowy).

Długoterminowe skutki zespołu DIC

Kobiety, które przeszły DIC, mają zwiększone ryzyko zdrowotne w przyszłości:

• Choroby sercowo-naczyniowe: Nadciśnienie, zawał, udar.
• Przewlekła niewydolność nerek: Zwłaszcza po ostrej niewydolności nerek.
• Zaburzenia psychiczne: PTSD, depresja poporodowa po traumatycznym porodzie.
• Powikłania w kolejnych ciążach: Wyższe ryzyko preeklampsji, zespołu HELLP lub DIC.

Zaleca się:

• Regularne badania kontrolne (ciśnienie krwi, funkcja nerek, morfologia) po porodzie.
• Zdrowy styl życia (dieta, aktywność fizyczna, unikanie palenia).
• Wczesna konsultacja ginekologiczna w kolejnych ciążach, z możliwą profilaktyką aspiryną.

Kiedy udać się do lekarza?

Natychmiast skontaktuj się z ginekologiem lub zgłoś na SOR, jeśli zauważysz:

• Obfite krwawienie z dróg rodnych, niekontrolowane po porodzie.
• Krwawienia z dziąseł, nosa, miejsc wkłuć lub łatwe powstawanie siniaków.
• Duszność, ból w klatce piersiowej, skąpomocz.
• Silny ból brzucha, żółtaczka, zaburzenia świadomości.
• Zmniejszenie lub brak ruchów płodu.
• Objawy preeklampsji/zespół HELLP (ból w nadbrzuszu, nudności, bóle głowy, mroczki).

Nie ignoruj tych objawów – zespół DIC może szybko prowadzić do wstrząsu lub niewydolności narządów.

Podsumowanie – zespół DIC

Zespół DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) to groźne powikłanie ciąży, charakteryzujące się jednoczesnym tworzeniem mikrozakrzepów i krwawieniami z powodu zużycia czynników krzepnięcia. Najczęściej jest wywołany przez odklejenie łożyska, krwotok poporodowy, preeklampsję, zespół HELLP lub infekcje. Objawy obejmują krwawienia, siniaki, duszność, skąpomocz i uszkodzenie narządów, wymagające natychmiastowej interwencji. Leczenie polega na usunięciu przyczyny (np. poród), transfuzjach (osocze, płytki krwi), heparynie i wsparciu narządów. Zapobieganie opiera się na regularnej opiece prenatalnej, profilaktyce preeklampsji (aspiryna, wapń), zdrowym stylu życia i szybkim leczeniu powikłań. Jeśli jesteś w ciąży, bądź czujna na objawy DIC i regularnie uczęszczaj na wizyty ginekologiczne – wczesna interwencja może uratować życie Tobie i Twojemu dziecku!

Więcej o zdrowiu przeczytasz TUTAJ. Jeśli problem dotyczy Ciebie zapraszamy do KONTAKTU. Wizytę możesz umówić także ON-LINE. Odwiedź nas na Instagramie i TikToku.